XIII. 3. Császármetszés

A császármetszéssel született csecsemők eltérő mikrobiális kezdettel indulnak, de bőrkontaktussal, szoptatással és megfontolt gyógyszerhasználattal a bélközösség fejlődése jól támogatható.

Eltérő mikrobiális kezdet

A császármetszéssel történő szülés az újszülött bélrendszerének megváltozott korai mikrobiális mintázatával jár együtt a hüvelyi szüléshez képest [111].

A császármetszés bélmikrobiota-következményeit szisztematikusan a Dominguez-Bello 2010-es PNAS-cikkel kezdve jellemezték [177], és ezt az azt követő évtizedben több nagy prospektív születési kohorsz terjesztette ki. A császármetszéssel született csecsemők következetesen csökkent Bacteroides- és Bifidobacterium-abundanciát mutatnak az első életévben, valamint magasabb Enterococcus-, Klebsiella- és Enterobacter-arányt, azaz kórházi eredetű, gyakran antibiotikum-rezisztens opportunista taxonok feldúsulását. [295] A császármetszés-asszociált mikrobiota-mintázatok immunológiai következményeit több kohorszvizsgálatban igazolták, amelyek emelt asztma-, atópiás dermatitis-, gyulladásos bélbetegség (gyulladásos bélbetegség: Crohn-betegség és fekélyes vastagbélgyulladás)- és 1-es típusú cukorbetegség-arányokat mutattak ki a császármetszéssel születetteknél a vaginálisan születettekhez képest. Kuhle és munkatársai 2015-ös szisztematikus áttekintése és metaanalízise (Obesity Reviews) mintegy 30–35%-kal magasabb gyermekkori túlsúly-/elhízáskockázatot talált a császármetszéssel születetteknél a hüvelyi úton születettekhez képest (összevont kockázati arány kb. 1,33–1,34; 95% CI 1,18–1,51). A szerzők ugyanakkor hangsúlyozzák a maradék konfundálás (anyai BMI, a császármetszés indikációja) lehetőségét, így az összefüggés nem feltétlenül oksági. [718] A császármetszés mikrobiota-zavarait kezelő intervenciót – a vaginális seedelést – a Dominguez-Bello csoport 2016-os Nature Medicine vizsgálatában tesztelték. Azon császármetszéssel születetteknél, akiknek bőrét, száját és orrát anyai hüvelyi folyadékkal törölt le közvetlenül a születés után, a mikrobiota részleges normalizálódása volt megfigyelhető a seedeletlen császármetszéses kontrollokhoz képest: magasabb Lactobacillus és alacsonyabb Staphylococcus, bár nem teljesen egyenértékű a vaginálisan született profilokkal. [658]

Hüvelyi szülés során az újszülött az anya szülőcsatornájából és a környező testtájakról származó mikrobákkal találkozik, amelyek hozzájárulnak a bél kezdeti benépesítéséhez. Császármetszés esetén ez a kontaktus nagyrészt elmarad, és a vizsgálatok következetesen eltéréseket mutatnak a mikrobiális közösség fejlődésében az élet első heteiben [653].

A császármetszéssel született csecsemőkben gyakran alacsonyabb arányban jelennek meg olyan kulcsfontosságú baktériumok, mint a Bifidobacterium és a Bacteroides, miközben nagyobb arányban fordulnak elő bőrhöz vagy környezeti forrásokhoz köthető mikroorganizmusok. Ezek a különbségek korszerű szekvenálási módszerekkel, több időpontban végzett vizsgálatokkal jól kimutathatók.

A mikrobiális közösségek nem pusztán fajlisták: funkcionális útvonalakon keresztül folyamatosan kapcsolatban állnak a gazdaszervezettel. Az élet korai szakaszában a rövid szénláncú zsírsavakat és más metabolitokat termelő baktériumok hozzájárulnak a bélgát éréséhez, valamint az immunrendszerrel zajló jelátviteli folyamatokhoz. A közösség összetételének eltérései ezért együtt járhatnak a metabolikus profil és egyes immunmarkerek változásával, bár a közvetlen ok–okozati kapcsolatok összetettek és jelenleg is intenzív kutatás tárgyát képezik.

Népességi szintű vizsgálatok bizonyos populációkban összefüggést találtak a császármetszés és egyes allergiás, illetve immuneredetű kórképek gyakoribb előfordulása között. Ezek az eredmények azonban nem általános érvényűek, értelmezésüket pedig nehezíti több zavaró tényező, például a szülés körüli antibiotikum-alkalmazás vagy a táplálási gyakorlat.

Lényeges, hogy számos császármetszéssel született csecsemő mikrobiotája az első hónapokban és években fokozatosan átalakul. A táplálás módja, az antibiotikum-expozíció és a tágabb környezeti hatások mind befolyásolják ezt a folyamatot. Az exkluzív szoptatás például összefüggésben áll a kedvezőbb baktériumcsoportok és a hozzájuk kapcsolódó anyagcsere-funkciók erősödésével.

Több megközelítést javasoltak a mikrobiota fejlődésének támogatására császármetszés után, például probiotikus vagy szinbiotikus kiegészítést, ám ezek hatékonyságára vonatkozó bizonyítékok még korlátozottak, és a konkrét ajánlások a folyamatban lévő kutatások eredményeitől függenek.

A császármetszés tehát nem egyetlen, mindent meghatározó tényező a későbbi egészség szempontjából, hanem olyan hatás, amely formálja a korai mikrobiális pályát. Ez a pálya ugyanakkor dinamikus és rugalmas, amelyre a csecsemőkor és a gyermekkor során számos környezeti és életmódbeli tényező képes hatni.

A mikrobiota támogatásának lehetőségei császármetszés után

A korai és tartós bőr-bőr kontaktus nem hüvelyi úton is elősegítheti az anyai mikrobák átadását, és támogatja az újszülött élettani alkalmazkodását;

A szoptatás élő mikroorganizmusokat és szelektív tápanyagokat biztosít, amelyek kedveznek a bifidobaktériumok szaporodásának és a bélrendszer funkcionális érésének;

Az olyan eljárások, mint a vaginalis mikrobiális transzfer, jelenleg kísérleti jellegűek; alkalmazásuk egyedi orvosi mérlegelést igényel, és nem részei a rutinellátásnak;

Az újszülöttkori antibiotikum-használat megfontolt alkalmazása segít megőrizni a kialakuló mikrobiális közösségeket, miközben biztosítja a fertőzések megfelelő kezelését;

A mindennapi kültéri környezet – kert, park, friss levegő – természetes módon járulhat hozzá a mikrobiális sokszínűséghez;

Az anya étrendje, különösen a rostban gazdag és fermentált ételek, befolyásolhatják az anyatej metabolitjait, amelyek közvetve alakítják a csecsemő mikrobiotáját;

A szülést követően a nem feltétlenül szükséges kórházi antimikrobiális szerek kerülése támogathatja a természetes mikrobiális szukcessziót, ha ez klinikailag megengedhető;

Az csecsemőknek adott probiotikumok szerepe ígéretes, de hatásuk törzs- és helyzetfüggő, ezért egyéni mérlegelést igényel;

A családtagokkal és háziállatokkal való hétköznapi érintkezés olyan mikrobiális ingereket biztosít, amelyek az emberi fejlődés során megszokottak voltak;

Ahol elérhető, az úgynevezett „kíméletes császármetszés” gyakorlatai – az anya és a gyermek korai közelségének biztosítása – segíthetnek közelebb kerülni a fiziológiás szülés expozíciós mintázatához.

Mikrobiota-hatások

• Császármetszés után gyakran alacsonyabb a Bifidobacterium és Bacteroides korai aránya, amelyek kulcsszerepűek az anyatej szénhidrátjainak hasznosításában; [177]
• A Lactobacillus megtelepedése rendszerint később következik be, mint hüvelyi szülés esetén; [658]
• A mikrobiális közösség eltérő érési útvonalat követ, nem igazolt károsodási mintázatot.
• Gyakran kimutatható a Pseudomonadota (formerly Proteobacteria) és Enterobacteriaceae átmeneti túlsúlya, ami ökológiai éretlenséget jelez;
• A rövid szénláncú zsírsavak (butirát (rövid szénláncú zsírsav, a vastagbélhámsejtek fő energiaforrása) (rövid szénláncú zsírsav, amely táplálja a vastagbélsejteket és csökkenti a gyulladást), acetát, propionát) termelése az első hónapokban mérsékeltebb lehet;
• Ezek a metabolitok befolyásolják a tight junctionök épségét és a nyálkahártya immunszabályozását;
• A késleltetett mikrobiális jelátvitel módosíthatja az IgA-érés és a regulátoros T-sejt egyensúlyt;
• Az ökoszisztémában a baktériumok mellett jelen vannak bakteriofágok, gombák (pl. Candida) és archaeák (pl. Methanobrevibacter) is;
• Leírtak összefüggéseket a császármetszéshez kötött profilok és allergiás vagy metabolikus kimenetelek között, okozatiság nélkül;
• A szoptatás elősegíti a bifidobaktériumok szaporodását az anyatej oligoszacharidjai révén;
• A bőr-bőr kontaktus támogatja az anyai mikrobák nem hüvelyi úton történő átadását;
• A „vaginal seeding” kísérleti eljárás, nem rutinszerűen ajánlott;
• A probiotikumok segíthetnek a kolonizációs ellenállásban, de hatásuk törzs- és dózisfüggő;
• A mérsékelt környezeti expozíció (háziállat, szabad levegő) növelheti a diverzitást és az ökológiai stabilitást.

Betegútmutató

• Törekedjen arra, hogy császármetszés után – ha az állapota engedi – minél előbb legyen bőr-bőr kontaktus a babával;
• Amennyiben lehetséges, válassza a szoptatást fő táplálási formaként, mert ez támogatja a jótékony bélbaktériumokat;
• Ne próbáljon otthoni vaginalis mikrobiális átadást; minden ilyen kérdést előbb beszéljen meg kezelőorvosával;
• Kerülje az újszülöttkori felesleges antibiotikum-kezeléseket, csak egyértelmű orvosi indok esetén alkalmazza;
• Töltsenek időt a babával hétköznapi kültéri környezetben, például parkban vagy kertben;
• Az édesanya étrendjében kapjanak helyet a rostban gazdag és fermentált ételek, amelyek támogathatják az anyatej minőségét;
• Probiotikumot csak orvosi javaslatra és csecsemőknek megfelelő készítményt válasszanak;
• A baba környezetében részesítse előnyben a szokásos higiénét az antibakteriális spray-k és törlők helyett;
• Engedjen biztonságos, mindennapi kontaktust a családtagokkal és háziállatokkal, hogy természetes mikrobiális ingerek érjék a gyermeket;
• Tartsa szem előtt: a császármetszés nem végállomás – következetes, gondoskodó lépésekkel a mikrobiota jól fejlődhet.

Hivatkozások

[111] Koh A, De Vadder F, Kovatcheva-Datchary P, Bäckhed F. From Dietary Fiber to Host Physiology: Short-Chain Fatty Acids as Key Bacterial Metabolites. Cell. 2016. Link

Mechanisztikus attekintes a rovid szenlancu zsirsavakrol (SCFA), amelyek az etkezesi rost bakterialis fermentaciojabol keletkeznek. A vastagbel mikrobiotaja szamara a fermentalhato rost az elsodleges energiaforras; a fermentacio fo termekei az **acetat, propionat es butirat**. A **butirat a kolonocitak fo energiaszubsztratja**; az SCFA-k emellett a barrier-integritast, az immunmukodest es – a keringesbe jutva – a gazdaszervezet anyagcserejet is befolyasoljak, reszben G-protein-kapcsolt receptorokon (GPR41/43) es hiszton-deacetilaz-gatlason at. Ez a tetel a III.2 tankonyvi alapallitasainak (S-0302-01, -02) forrasa. FONTOS: **review**, nem sajat kiserletes adat.

[177] Dominguez-Bello MG, Costello EK, Contreras M et al. Delivery mode shapes the acquisition and structure of the initial microbiota across multiple body habitats in newborns. Proc Natl Acad Sci USA. 2010. Link

A vizsgálat 10 anya-újszülött párnál (4 hüvelyi, 6 császármetszéses) multiplex 16S rRNS-pyroszekvenálással jellemezte a baktériumközösségeket; az anyák bőr-, szájüregi és hüvelyi mintáit szülés előtt, az újszülött bőrét, szájüregét, garatváladékát és meconiumát 24 órán belül vették le. A szülésmód minden testhelyen erősen formálta az újszülöttkori mikrobiótát: a hüvelyi úton születettek közössége az anyai hüvelyi mikrobiótára hasonlított, míg a császáros újszülötteké az anyai bőrre. Az adatok igazolják a szülésmód alapozó hatását a kezdeti emberi mikrobiom kialakulására.

[295] Shao Y, Forster SC, Tsaliki E, et al. Stunted microbiota and opportunistic pathogen colonization in caesarean-section birth. Nature. 2019. Link

Ez a Nature tanulmány 596 csecsemő mikrobiota-összetételét hasonlította össze vaginális vs. császármetszéses születés után, longitudinálisan 1 évig követve. CS-születésű csecsemőknél szignifikánsan alacsonyabb Bifidobacterium és Bacteroides szint, és magasabb Enterococcus, Klebsiella, Enterobacter abundancia volt mérhető. A különbség az első hónapokban a legerősebb, de 1 éves korban is részben fennmarad.

[653] Rook, G. A. Regulation of the immune system by biodiversity from the natural environment. Proc Natl Acad Sci USA. 2013. Link

A közlemény áttekinti azokat az adatokat, melyek szerint a természetközelség alacsonyabb halálozással, kisebb kardiovaszkuláris és pszichiátriai morbiditással társul. A szerzők kiemelik, hogy a magas jövedelmű országokban növekvő krónikus betegségek a romló immunregulációhoz és tartós alacsony szintű gyulladáshoz kötődnek, részben az evolúciósan együtt fejlődött Old Friends mikroorganizmusoktól való elszakadás következtében. A hipotézis szerint a biodiverzitásban gazdag környezet immunregulációs tréninget biztosít a krónikus gyulladásos betegségek ellen. A zöldterület-expozíció ezért nem pusztán pszichológiai, hanem immunológiai beavatkozás is.

[658] Dominguez-Bello MG, De Jesus-Laboy KM, Shen N et al. Partial restoration of the microbiota of cesarean-born infants via vaginal microbial transfer. Nat Med. 2016. Link

A pilot vizsgálat császármetszéssel született újszülötteket születéskor anyai hüvelyi váladéknak tett ki a hüvelyi úton átadott mikrobiota részleges helyreállítása érdekében. Az első 30 napban az exponált császáros újszülöttek bél-, szájüregi és bőrbaktérium-közösségében dúsultak a hüvelyi eredetű baktériumok – melyek a nem exponált császáros újszülöttekben alulreprezentáltak –, és a szájüregi és bőrminták erősebben hasonlítottak a hüvelyi úton születettekére, mint az anális minták. A hosszú távú egészségügyi következmények egyelőre nem ismertek, de a hüvelyi szeedelés kivitelezhetősége igazolt.

[718] Kuhle S, Tong OS, Woolcott CG. Association between caesarean section and childhood obesity: a systematic review and meta-analysis. . 2015. Link

Szisztematikus attekintes es metaanalizis a csaszarmetszessel valo szuletes es a gyermekkori elhizas kapcsolatarol. A csaszarmetszessel szuletett gyermekeknel a tulsuly/elhizas kockazata kb. 30–35%-kal magasabb a huvelyi szuleteshez kepest (osszevont odds ratio kb. 1,33), megerositve a megelozo egyedi kohorszvizsgalatok (pl. Blustein et al. 2013) iranyat. A szerzok hangsulyozzak a maradek konfundalas (anyai BMI, indikacio) lehetoseget, igy az asszociacio nem feltetlenul ok-okozati.